DÜŞÜK ŞİDDETTE RADYASYONUN SAĞLIK ETKİLERİ

VE

BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ

 

Hepimiz uzaydan gelen kozmik radyasyondan, yer kabuğundan, bazı yiyecek ve içeceklerden, hatta vücudumuzdaki doğal radyasyon kaynaklarından ve radon gazından kaynaklanan doğal fon radyasyonunun ışınlaması altında yaşamlarımızı sürdürüyoruz. Bu radyasyon, düşük şiddette radyasyon olarak ifade edilir. İyonlaştırıcı radyasyonun kullanıldığı işlerde çalışanlar ve bu radyasyonun kullanıldığı tanısal incelemeleri (örneğin bilgisayarlı tomografi) yaptıran hastaların maruz kaldıkları radyasyon da yine düşük şiddette radyasyon olarak kabul edilir (1,2). Bu radyasyonun şiddeti doğal fon ile 100 mSv (genel kabul olarak) arasında öngörülmektedir. Herkes tarafından merak edilen husus, bu düşük şiddetteki radyasyonun sağlığa etkisinin ne olduğudur. Yüksek dozlarda ortaya çıkan kanser nedeniyle, düşük doz radyasyonun da çok düşük bir kanser riski taşıyabileceği kabul edilmiştir. Bu ise toplumlarda bir radyasyon fobisinin doğmasına neden olmuştur. Bunda en büyük neden, çoğu kişinin “risk” kavramının bir olasılık olduğunu düşünmemesi ve riski kesinlikle olacak bir sonuç olarak değerlendirmesidir.  Hâlbuki risk, bir olayın gerçekleşme ihtimalidir, kesinlik belirtmez. Örneğin uçak kazalarında bir kişinin ölme riski yaklaşık 11 milyonda 1’dir. Bu değer, geçmişteki uçuşlar ve kazalarda ölen kişilerin sayıları dikkate alınarak saptanmıştır.

Radyasyonun kanser riski ise,Japonya’daki atom bombası felaketinin neden olduğu yüksek şiddette radyasyona (100 mSv üzeri) maruz kalan yaklaşık 80 000 ve patlama sırasında yine Japonya’da yaşayan ancak radyasyondan etkilenmeyen 25 000 kişinin (kontrol grubu), 1950’de başlayan ve hala devam eden sağlık taramalarından elde edilmiştir. Her iki grupta kanserden ölenlerin sayıları karşılaştırılmakta, ışınlanmış toplulukta ortaya çıkan ilave kanser vakalarının nedeni radyasyona bağlanmaktadır (bu arada 2012 tarihine kadar bu ilave ölüm sayılarının 800’den az olduğunu ifade edeyim) (3,4). Bu şekilde, yüksek şiddetteki radyasyona bağlı olarak kanser riskleri saptanmış ve bazı matematiksel işlemlerden sonra düşük dozlar için risk faktörleri belirlenmiştir (5).

Kanser hastalığı ortaya çıktıktan sonra nedenini anlamak mümkün değildir, günlük hayatta kanser hastalığına sebep olabilecek çok sayıda faktör vardır (obesite sigara kullanımı vs gibi). Ayrıca kanseri tetikleyen olaya maruz kalınmasından sonra, bu hastalığının ortaya çıkması onlarca yıl almaktadır. Dolayısıyla radyasyona bağlı ilave kanser vakalarının, doğal nedenlere bağlı olarak gelişen kanser vakalarından ayırt edilmeleri mümkün olmamaktadır. Düşük şiddette radyasyonun etkisinin doğrulukla anlaşılabilmesi için ışınlanan ve ışınlanmayan gruplarda çok sayıda kişinin olması gerekir. Örneğin, yaklaşık 10 mSv etkin dozun söz konusu olacağı karın bölgesinin bilgisayarlı tomografi incelemesinde, ışınlanmış grup olarak 10 milyon kişinin, ışınlanmamış bir o kadar kişi ile sağlık takiplerinin onlarca yıl yapılması gerekir. Üstelik diğer nedenlere bağlı kanser olasılıklarının hesaba alınabilmesi için bu iki gruptaki milyonlarca kişinin yaşantıları, yaşları, alışkanlıkları sağlık durumlarının birinden çok farklı olmaması gerekir. Böyle bir çalışmanın pratik olarak gerçekleştirilmesi mümkün değildir (6).

Son zamanlarda, bilhassa sosyal medyada farklı radyolojik incelemelerde alınan dozların, bir akciğer röntgen incelemesinde ve doğal fon radyasyonuna maruz kalma süresi ile karşılaştıran bazı bilgiler (aşağıdaki tabloya bakınız) çoğu kişi tarafından yanlış algılanmaktadır.  Kuşkusuz bazı incelemelerde hastalara verilen radyasyon dozları yükselmekte, kanser riskleri artmakta ve referans olarak alınan ”tek akciğer filmi” ve “doğal fon” gibi son derece düşük radyasyon kaynakları ile karşılaştırıldığında rakamalar büyümektedir.

 

 

İşlem                                 Etkin                   Aynı etkin dozda               Eşdeğer doğal fon

Doz (mSv)        akciğer radyografi sayısı     radyasyonun süresi

 

Tek akciğer filmi                        0.02                                1                                       3 gün

Bel filmi                                        1.0                                50                                       5 ay

BT 1göğüs incelemesi                7.0                              350                                  2.91 yıl

BT karın incelemesi                  10                                 500                                 4.16 yıl

BT Koroner anjiyografi             16                                800                                 6.65 yıl

Girişimsel  Kalp (PTCA )           15                               750                                 6.23 yıl

Beyin PET (FDG 18)                   14.1                           705                                  5.84 yıl

Kardiyak (Tl-201)2                     40.7                          2035                              16.8 yıl

 

1:Bilgisayarlı tomografi (BT)

2: Nükleer tıpta kalp incelemesi

 

Tablo biraz daha açıklanacak olursa; Tek bir akciğer film çekiminde, hasta dozlarındaki değişimi dikkate alarak, bu tetkiki yaptıran yaklaşık 1 milyon kişiden 1 ya da 2’sinin, diğer nedenlerden oluşan kanser riskine ilave olarak, bu incelemede alınan radyasyon nedeni ile kanser olma olasılığı vardır. İncelemede kullanılan radyasyon miktarının artışına bağlı olarak bu olasılık, örneğin karın bölgesinin tomografik incelemesinde 2000 kişiden bir kişiye yükselmektedir (tabloda 10 mSv etkin doz durumunda).

Ancak bu noktada kanser ile ilgili olarak aşağıdaki hususları belirtmekte yarar vardır;

  • Halen kişilerin yaşamları boyunca çeşitli nedenlerle kansere yakalanma oranları yaklaşık %40’dır (yani 100 kişide 40 kişi).
  • Kansere yakalananların da yaklaşık %22 – %23’ü (22 –  23 kişi) bu hastalık nedeniyle hayatlarını kaybetmektedirler.
  • Radyasyona bağlanabilecek kanser vakalarının ise %1 civarında olduğu belirtilmektedir, ancak bu değer ülkeler arasında farklılıklar göstermektedir.

Yukarıdaki örnek dikkate alınırsa 1 milyon kişide yaklaşık 400 000 kişinin doğal nedenlere bağlı olarak kanser hastalığına yakalanması söz konusuyken, radyasyon riski de eklendiğinde vaka sayıları 400 002 ve 402 000 olacaktır. 2 veya 2000 kişinin, 400 000 kişi arasında ayırt edilmesi mümkün değildir.

Son zamanlarda bazı yayınlar, BT’de alınan dozlara karşılık gelen kanser risklerini geniş bir popülasyona uyarlayarak büyük rakamlarla vermektedirler. Örneğin ABD’de gerçekleştirilen bir araştırmada, 2007 yılında yapılan 72 milyon BT incelemesinin sonucunda ileri yıllarda 29 000 ilave kanser vakasının ortaya çıkacağı ve yaklaşık 21 000 kişinin hayatını kaybedeceği (doğal kanser ölümlerine ilave olarak)  öne sürülmüştür. Rakamların büyüklükleri ilk bakışta BT’yi korkulur bir teknik olarak ortaya çıkarmaktadır. Unutulmamalıdır ki, bu 72 milyon kişiden zaten yaklaşık 30 milyonu bir başka nedenle kansere yakalanacak ve yaklaşık 15 milyon kişi ölecektir.  Aynı mantıktan hareket ederek, Ülkemizde önümüzdeki yıllarda, her gün iç içe yaşadığımız doğal radyasyon nedeni ile (yöreye bağlı olarak yılda 2-3 mSv) 5000-6000 kişinin öleceği söylenebilir (BT incelemesi yaptırmamış nüfus kabaca dikkate alınarak). Ancak, 70 milyon nüfustan yaklaşık 15 milyon kişinin tüm yaşamları boyunca başka nedenlerden kansere yakalanıp öleceklerini de ifade etmemiz gerekir.

 

Risklerin son derece düşük olması acabaradyasyonu masum kılar mı?

Bu sorunun yanıtı için öncelikleradyasyonun insan sağlığında kullanılmasının gittikçe arttığının dikkate alınmasını gerektirir. Diğer bir husus bazı incelemelerde hastaların gittikçe daha fazla radyasyona maruz kalmalarıdır. Bilgisayarlı tomografi incelemeleri bu tetkiklerin başında gelmektedir. Yetişkin hastalar için riskler yine ihmal edilecek düzeydedir. Örneğin. 45 yaşında bir yetişkinin, tek bir tüm gövde BT incelemesinde ömür boyu kansere yakalanma riski %0.08 iken, bu taramanın 75 yaşına kadar her yıl yaptırılması durumunda (toplam 30 inceleme) risk %1.9’a çıkacaktır (7). Burada dikkat edilmesi gereken hususlar ilerleyen yaş ile riskin azalması ve her incelemeye ait risklerin toplanmasıdır. İncelemelerde alınan radyasyon dozlarının kümülatif bir etkisi söz konusu değildir.

Ancak konu çocuk hastalar ise radyasyonun riskleri daha yüksektir. Bu riskler yetişkinlere göre yaklaşık 2.5 kat, yeni doğanlar için ise yaklaşık 10 kat daha fazladır. Çocuklar, hücrelerinin daha hızlı üremesi nedeniyle radyasyona karşı daha hassastırlar. Ömür süreleri yetişkinlere göre daha uzundur, dolayısıyla radyasyon nedeniyle mutasyona uğramış hücrelerin, kanserli dokulara dönüşmeleri için önlerinde daha uzun bir süre vardır. Radyasyonun üst sınırı olarak kabul edilen 100 mSv’in çocuklar için geçerli olmayacağını savunan çalışmalar vardır. Denek sayısı hayli yüksek olan bazı radoepidemiyolojik BT çalışmalarında lösemi ve beyin kanseri için yüksek risklerin söz konusu olduğu belirtilmektedir (8,9,10).Ancak hastalığın tanısı için, hekim tarafından gerekli görülmesi durumunda yapılacak bir BT incelemesinde alınacak radyasyonun riski, diğer riskler yanında ihmal edilecek kadar az olduğunun unutulmaması gerekir. Benim bu bağlamda ebeveynlere tavsiyem, çocuklarından bir BT incelenmesi istendiğinde, alternatif tekniklerin (ultrasound ve mağnetikrezonans gibi) BT yerine kullanılıp kullanılmayacağına hekimlerden sormalarıdır. Diğer bir önerim ise, eğer BT incelemesi yapılacaksa, mutlaka çocuklar için özel olarak hazırlanmış inceleme protokollerinin kullanılmasını talep etmeleridir. Örneğin 1 yaşındaki bir çocukta, yetişkinler için hazırlanmış ışınlama protokollerininkarın ve beyin incelemelerinde kullanılması durumunda kanser riski 1/550’ye yükselmektedir (yukarıda yetişkinler için verilen 1/2000 ile kıyaslayınız!)(11). BT sistemlerinin donanım ve yazılımlarında hasta radyasyon dozlarını etkileyen çok sayıda parametre vardır. Tüm bu parametrelerin, hastanın fiziksel durumu ve yapılacak tetkike uygun olarak seçilerek dozların azaltılması ancak gerekli eğitimi almış kullanıcılar tarafından yapılabilmektedir.

Bu arada, tomografi sisteminin hatalı kullanılması ve/veya kalibrasyon problemi nedeni ile hastaların gereğinden çok daha fazla radyasyona maruz kaldığına da dikkati çekmek gerekir.Güncel literatürde farklı merkezlerde bulunan tomografi sistemlerinde yapılan aynı klinik incelemelerde (örneğin beyin tetkikleri) 13 kat, farklı incelemelerde ise 6-22 kat doz farklılıklarının olduğu belirtilmektedir.Diğer taraftan bazı BT tekniklerinde PET/BT, BT floroskopive kardiyak amaçlı BT’deyüksek hasta dozları ortaya çıkabilmektedir; Beyin incelemesi yaptıran 40 yaş hanımlarda kanser riski 1:8100’ken bu oran BT koroner anjiyoda 1:270’e kadar yükselebilmektedir (11).

Bir kez daha, başta sigara olmak üzere günlük hayatın diğer riskleri ile kıyaslandığında, BT incelemelerden alınan radyasyon dozlarının risklerinin son derece küçük olduğunun altının çizilmesi gerekiyor.

BT’nin birçok hastalığın tanısında vazgeçilemez bir teknik olduğunun unutulmaması gerekir. Radyasyon korkusu nedeni ile radyasyonun zorunlu olarak kullanılacağı bir incelemenin yapılmaması sonucu hastalık teşhisinin engellenmesinin çok daha vahim sağlık problemlerini ortaya çıkaracağı şüphesizdir.

 

Prof. Dr. Doğan Bor

 

Konu ile ilgili daha fazla bilgi almak isteyen okurlarım, Dünya Kitabevi tarafında basılan (2016) “RADYASYON Sağlık Riskleri ve Tanısal İncelemelerde Korunma” isimli kitabıma başvurabilirler.

Geçen yıl yine aynı kitabevi tarafından basılan “Günlük Yaşamımızda RADYASYON” isimli popüler kitabım ise toplumda radyasyon ile ilgili merak edilen birçok soruya yanıt veriyor.

Her iki kitabımın içeriğini WEB sayfamda bulabilirsiniz (www.doganbor.com)

 

Diğer Referanslar:

  1. LowdoseExtrapolation of Radiation-relatedCancer Risk ICRP Publication 99 Ann. ICRP 99.(1), 2005.
  2. Recommendations of the International Commission on RadiologicalProtectionICRP Publication 103; Ann. ICRP 37, 2007.
  3. Douple EB, Mabuchi M, Cullings HM, Preston DL, Kodama K, Shimizu Y, Fujiwara S, Shore RE. Long-termradiation-relatedhealtheffects in a uniquehumanpopulation: lessonslearnedfromtheatomicbombsurvivors of HiroshimaandNagasaki. DisasterMedPublicHealthPrep 5:S122YS133; 2011
  4. Preston DL, Ron E, Tokuoka S, et al. Solid cancerincidence in atomicbombsurvivors: 1958 1998. Radiat Res.168(1):1-64, 2007.
  5. EIR VII Phase 2. CommitteetoAssessHealthRisksfromExposuretoLowLevels of IonizingRadiation, NationalResearchCouncil. HealthRisksfromExposurestoLowLevels of IonizingRadiation. Washington, DC: NationalAcademiesPress, 2006
  6. Brenner D DollR , Dudley T. Goodheadd, Eric J. Halla, Charles E. Lande, John B. Littlef, Jay, Cancerrisksattributabletolowdoses of ionizingradiation: Assessingwhatwereallyknow November 25, vol. 100 No. 24 , 13761–13766, 2003
  7. Kim KP, Einstein AJ, Berrington de Gonza´lez A. Coronaryarterycalcificationscreening: estimatedradiationdoseandcancer risk. 169:1188–94, 2009.
  8. Pearce MS. Radiationexposurefrom CT scans in childhoodandsubsequent risk of leukaemiaandbraintumours: a retrospectivecohortstudy. Lancet 380 (9840), 499e505, 2012
  9. Mathews JD. Cancer risk in 680 000 peopleexposedtocomputedtomographyscans in childhoodoradolescence: datalinkagestudy of 11 millionAustralians. BMJ 346, f2360. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f2360, 2013
  10. Huang WY, et al. Paediatrichead CT scanandsubsequent risk of malignancyandbenignbraintumor: a nation-widepopulation-basedcohortstudy. Br. J. Cancer, 1e7 doi:1038/bjc.2014.103, 2014
  11. Huang B, Law MW, Mak HK, Kwok SP, Khong PL. Pediatric 64-MDCT coronaryangiographywith ECG-modulatedtubecurrent: radiationdoseandcancer risk. AJR Am J Roentgenol. 193(2):539–44, 2009